O faturamento hospitalar, em instituições com atendimento à saúde suplementar, é o setor responsável por analisar as contas dos pacientes e enviar para cobrança às operadoras de saúde.
A conta do paciente é composta por documentos que comprovam o tratamento realizado e os gastos inerentes ao atendimento do enfermo. O processo de faturamento hospitalar é detalhado e possui diversas etapas e setores envolvidos, até a finalização e entrega à operadora de saúde.
Neste artigo mostraremos quais são essas etapas e também abordaremos os detalhes do processo de faturamento hospitalar. Continue a leitura e confira!
Como foi padronizado o envio do faturamento hospitalar?
O envio do faturamento hospitalar entre os prestadores de serviço e as operadoras de saúde é realizado, em sua grande maioria, de forma eletrônica.
Além disso, é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), seguindo a padronização de troca de informação da saúde suplementar (padrão TISS).
Em outras palavras, a ANS tem como principal competência a regulação da saúde suplementar, através de normatização, fiscalização, controle e monitoramento, para informar ao público os dados sobre a Saúde Suplementar.
Com o padrão desenvolvido pela ANS para facilitar a troca de dados entre os prestadores de serviço, operadoras de saúde e ANS houve a necessidade da criação de uma terminologia padrão.
Terminologia padrão e suas categorias
Para complementar a TISS, foi estabelecida a terminologia TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), padronizando nomenclaturas e códigos dos procedimentos hospitalares.
O TUSS é dividido em 4 categorias, veja abaixo quais são elas:
1. procedimentos e eventos em saúde;
2. medicamentos;
3. materiais, órteses, próteses e materiais especiais;
4. diárias, taxas e gases medicinais.
Vale ressaltar que os termos são regulados pelo Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS) e pela área de padronização e interoperabilidade da ANS.
Atualmente, quando não é encontrado na tabela TUSS, a operadora precisa criar uma tabela própria e submeter a ANS para inclusão na TUSS.
Como as categorias: medicamentos; materiais, órteses, próteses e materiais especiais, são os destaques deste artigo, a seguir vamos aprofundar nos seus processos de cadastro.
Cadastro de material médico e medicamentos corretamente
Para a precificação de materiais e medicamentos, geralmente nas negociações entre prestadores e operadoras de saúde são utilizadas tabelas de revistas de referência.
Em alguns casos, pode ocorrer também da operadora de saúde criar uma tabela própria para determinação dos valores.
As revistas são importantes para auxiliar no monitoramento das atualizações feitas pelos fornecedores. Porém, alguns suspenderam a publicação, e com isso, os departamentos hospitalares sentiram dificuldade em monitorar, controlar as alterações e os registros cancelados na ANVISA e suas causas.
Dessa forma, a falta de referência tornou necessária a negociação de preço dos produtos entre prestadores e operadoras de saúde.
Como evitar surpresas no envio eletrônico das contas médicas?
Tanto para casos de um bloqueio com a crítica que impedem o envio do faturamento no prazo acordado, ou, para operadoras que não possuem críticas no envio eletrônico, o prestador de serviço sofre glosa nos materiais e medicamentos que não foram com a codificação correta.
Glosa significa que o hospital não receberá o valor integral faturado, e para receber é necessário justificar ou corrigir a informação enviada.
Cadastrar um produto parece tarefa simples, tranquila e sem muitos detalhes, mas não se engane, um cadastro de produto desestruturado, sem regras e padrão, pode trazer prejuízos operacionais, financeiros e assistenciais.
Por outro lado, criar regras, formas técnicas, normas embasadas em órgãos reguladores e padrões estruturados é o único caminho seguro para as operações e sucesso do dado, saúde financeira, bem-estar operacional e segurança do paciente.
1ª estratégia: Monitorar os registros ANVISA
A primeira estratégia para evitar bloqueio de materiais e medicamentos é monitorar os produtos com o registro ANVISA cancelado/caduco. Visto que, a codificação TUSS está relacionada com o registro em situação cancelada não pode ser enviada para a ANS.
Isso porque conforme a legislação da ANS, Resolução Normativa – RN Nº 305, de 9 de outubro de 2012, no artigo 11:
“Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviços de saúde devem atender às normas de aplicabilidade vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde.”
Segundo a ANVISA, “O registro de um produto sujeito à vigilância sanitária pode ser cancelado em função das seguintes situações:
- Produto cuja renovação não tenha sido solicitada no prazo referido pela Anvisa.
- For comprovado que o produto ou processo de fabricação pode apresentar risco à saúde do consumidor, paciente, operador ou terceiros envolvidos.
- Solicitação da própria empresa fabricante quando não possuir mais interesse na comercialização do produto (cancelamento a pedido)
- Solicitação da própria empresa fabricante quando o registro for passar à titularidade de uma outra empresa (cancelamento por transferência de titularidade)”.
A ANS faz o vínculo da codificação TUSS com o registro ANVISA, e com o registro ANVISA cancelado as operadoras de saúde, em sua maioria, retiram de seus cadastros, mesmo que o TUSS continue vigente.
Não muito diferente do Cadastro de Material Médico, o cadastro de Medicamento é um vilão nas operações das Instituições de Saúde se não criado com padronização e bem gerenciado.
2ª estratégia: Gerenciar as atualizações das revistas de precificação
A segunda estratégia é para prestadores de saúde que possuem negociações com operadoras com base em revistas de precificação.
Há operadoras que acompanham as atualizações da codificação da apresentação conforme revista, isso significa que, caso o campo TUSS seja alterado ou excluído, você precisa realizar a manutenção nos cadastros para evitar o bloqueio ou glosa por codificação.
Como as revistas são atualizadas semanal e quinzenalmente, há um grande esforço por parte da equipe da instituição para manter atualizado os dados em seus sistemas de faturamento hospitalar. Um outro gargalo, é que em sua grande maioria, esses processos são realizados manualmente.
Como dito anteriormente, mesmo que o TUSS não tenha fim de vigência, ou seja, permanecendo vigente na relação TUSS da ANS, algumas operadoras não aceitam, e pedem para enviar com a codificação própria da revista ou codificação fornecida pela operadora de saúde.
Solução Verzo da Aliança Hospitalar
Monitorar e gerenciar os dados citados neste artigo é uma tarefa que requer tempo e recursos. Além de ser maçante para qualquer instituição de saúde, pois há um volume expressivo de itens e alterações constantes.
Por esse motivo, é necessário investir um grande tempo na pesquisa de informações em fontes oficiais e privadas, como website da ANVISA, diário oficial e revistas, para detectar as alterações e atuar de forma corretiva, muitas vezes depois que são detectados problemas.
A Aliança Hospitalar apoia esses profissionais, conciliando esses dados em uma única solução, o Verzo.
O Verzo otimiza não apenas a atividade e o tempo da área que realiza a manutenção dos cadastros, mas toda a cadeia do ciclo de receita, sem falar que a área clínica se beneficia, prevenindo problemas, trazendo mais performance para a operação e segurança ao paciente.
